Dolore rotuleo: cause, sintomi e opzioni di trattamento

Il dolore rotuleo (o disallineamento dell’apparato estensore, o strabismo rotuleo) è una sindrome dolorosa provocata da un difettoso scorrimento della rotula nel proprio solco, la troclea femorale.

La rotula è un anello fondamentale della catena muscolo-tendinea che rende possibile l’estensione del ginocchio (e quindi la deambulazione, la stazione eretta, e la quasi totalità delle nostre attività motorie). In questa catena, la rotula è compresa tra il muscolo quadricipite (il principale muscolo della coscia) e il tendine rotuleo, che, inserendosi sulla tibia a livello dell’apofisi tibiale anteriore, pemette di trasformare la contrazione del muscolo in estensione del ginocchio.

Per poter scorrere liberamente, la rotula possiede un “binario” scavato nella parte terminale del femore, la troclea. L’articolazione deputata a questo scorrimento è l’articolazione femoro-rotulea, che è parte integrante del ginocchio di cui costituisce uno dei tre compartimenti.

Come si vede nell’illustrazione sottostante, dove tendini e muscoli sono stati disegnati su di una radiografia laterale del ginocchio, la rotula scorre sulla troclea ogni volta che il ginocchio si flette o si estende.

Chi ne è colpito?

Il dolore rotuleo è un’affezione estremamente comune, che colpisce in prevalenza il sesso femminile in età giovanile e giovane-adulta.

Quali sono le cause del dolore rotuleo?

Le cause di dolore rotuleo sono molteplici, ma tutte determinano un incongruenza tra il percorso seguito dalla rotula e quello tracciato dalla troclea femorale.

In particolare le più frequenti cause sono il ginocchio valgo (perchè la troclea si trova angolata rispetto all’apofisi tibiale anteriore) i vizi torsionali del femore o della tibia (perchè la troclea si trova ruotata all’interno rispetto all’apofisi tibiale anteriore), un muscolo quadricipite displasico (perchè traziona la rotula non lungo l’asse, ma in modo asimmetrico verso l’esterno) o una rotula alta (perchè non può sfruttare la “guida” della troclea). In alcuni pazienti una precedente lussazione traumatica ha determinato una lesione del legamento femoro-rotuleo mediale, condizionando una successiva instabilità cronica dolorosa anche laddove non vi erano condizioni predisponenti particolarmente sfavorevoli.

Come si manifesta?

Il dolore rotuleo è un dolore subdolo, spesso solo un fastidio, che si manifesta in prevalenza quando il paziente è costretto a rimanere a lungo seduto, con le ginocchia flesse. Anche la discesa delle scale può essere dolorosa, mentre difficilmente si avvertono disturbi nella camminata in piano.

Il dolore è tipicamente anteriore, tutto attorno alla rotula.

Esistono diversi livelli di gravità?

A seconda del grado di disallineamento tra percorso rotuleo e guida trocleare è possibile individuare quattro livelli di gravità crescente:

  1. iperpressione esterna: la rotula è centrata nella gola della troclea, ma esercita un’eccessiva pressione sulla parete laterale;
  2. sublussazione: la rotula, ai primi gradi di flessione, si lateralizza rispetto alla gola trocleare, per rientrarvi solo in completa flessione;
  3. lussazione ricorrente/abituale: la rotula abbandona completamente il proprio solco, dislocandosi verso l’esterno durante la flessione (episodicamente o costantemente).
  4. lussazione cronica: la rotula rimane permanentemente dislocata verso l’esterno, lasciando disabitata la troclea. In genere è una malformazione congenita.

Che cosa comporta a lungo termine del dolore rotuleo?

Qualsiasi condizione in cui la meccanica articolare sia alterata espone al rischio di sviluppare un’artrosi, nella fattispecie un’artrosi femoro-rotulea.

Bisogna tuttavia sottolineare che l’entità dell’alterazione condiziona la probabilità della degenerazione: quindi un’iperpressione semplice ha scarse possibilità di tradursi in artrosi precoce, mentre una sublussazione corre un rischio molto maggiore .

Quali esami sono utili?

La diagnosi di sindrome rotulea è squisitamente clinica, cioè fatta dallo specialista durante la visita. Le radiografie servono a confermare la diagnosi e a permettere una stadiazione di gravità. La radiografia nelle proiezioni assiali di rotula (a 30° e 60° di flessione), in aggiunta alle proiezioni standard del ginocchio, permette di esaminare, a diversi gradi di flessione, la posizione della rotula rispetto al solco trocleare.

Nell’esempio seguente si osserva un quadro di iperpressione esterna in entrambe le ginocchia:

Rx assiale rotula

Solo a quei pazienti cui si prospetti un intervento chirurgico l’ortopedico potrà richiedere ulteriori indagini, che permettano di pianificare al meglio la procedura: in genere una teleradiografia in carico (ovvero una lastra lunga che comprende la totalità degli arti inferiori) ed eventualmente uno studio torsionale TAC degli arti inferiori.

Come si cura il dolore rotuleo?

La maggior parte delle sindromi rotulee trova beneficio nel trattamento riabilitativo. Questo deve tendere al potenziamento selettivo di quella parte del muscolo quadricipite (vasto mediale) che permette di correggere il cattivo scorrimento, mentre deve mirare all’allungamento altrettanto selettivo di quella parte che contribuisce al cattivo scorrimento (vasto laterale). Solo un programma specifico può ottemperare a questi criteri. L’adozione di una ginocchiera di stabilizzazione rotulea, infine, può rivelarsi utile nella pratica sportiva.

I casi refrattari alle cure kinesiterapiche sono candidati a terapia chirurgica, purchè il disturbo sia significativo e/o il disallineamento sia grave al punto da far prevedere un’artrosi precoce. Non esiste un trattamento univoco, poichè la scelta della procedura dipende essenzialmente dalla causa del disallineamento: se la causa è il ginocchio valgo, si eseguirà un’osteotomia correttiva; se la causa è un vizio torsionale si eseguirà una trasposizione dell’apofisi tibiale anteriore o, nei casi più severi, un’osteotomia derotativa; se la causa è una displasia quadricipitale, si eseguirà una plastica del quadricipite; se la causa è una lesione legamentosa, si eseguirà una ricostruzione del legamento femoro-rotuleo mediale. Sempre minori indicazioni ha il semplice intervento di sezione dei legamenti alari laterali della rotula (“lateral release”), che ha il pregio della scarsa invasività, potendo essere eseguito in artroscopia, ma ha il difetto di essere solitamente insufficiente se non associato ad altri gesti chirurgici.

Infine, se il disallineamento ha già condotto ad un’artrosi femoro-rotulea importante, è possibile impiantare, in casi molto selezionati, una protesi femoro-rotulea.

La terapia farmacologica è essenzialmente palliativa e dovrebbe essere impiegata saltuariamente nei momenti di maggiore acuzie, ad es. dopo una prestazione sportiva.
La categoria farmacologia fondamentale è rappresentata dagli antiinfiammatori/antidolorifici.

Notevole importanza ha la viscosupplementazione (ovvero l’infiltrazione di preparati a base di acido jaluronico) nei casi cronici, gravati da lesioni cartilaginee o da iniziale artrosi.

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